燒傷休克并發(fā)癥
主要有以下幾種情況：
(一)大腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)
具有自動調(diào)節(jié)血流的能力。輕度休克時可能不受損害，嚴重而持久的休克時，可以受到損害。不僅皮質(zhì)自發(fā)的生物電活動及傳入神經(jīng)引起的電位變化可以減弱甚至消失，神經(jīng)細胞的代謝也能發(fā)生改變。神經(jīng)細胞耗氧量高，對缺氧十分敏感。腦的血液供應(yīng)比較豐富，如減少到30ml/100g/分鐘即發(fā)生暈厥;如果完全斷絕血液供應(yīng)5秒即影響意識。全身血壓降至70mmHg以下時，腦血液供應(yīng)隨動脈壓下降而明顯減少。腦中的微循環(huán)血管當H 及CO2濃度增加時則擴張，當這些物質(zhì)濃度恢復正常時，血流量也恢復正常。二者之中以CO2的作用更明顯一些當休克進入嚴重階段，由于血壓過低，腦供血不足，發(fā)生缺氧，同時又有顯著的酸中毒，能引起血管周圍神經(jīng)膠質(zhì)細胞腫脹和毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，使管腔縮小，窄如一線，紅細胞通過困難。這一變化可以形成惡性循環(huán)。休克時腦微循環(huán)中也有DIC發(fā)生，這就更加重了腦的缺氧。孕育血管的通透性也有增加。因此有發(fā)生腦水腫并使顱內(nèi)壓升高者，燒傷時腦微循環(huán)受微血栓及脂滴栓塞，可以損傷微血管而形成小的點狀出血灶，稱腦紫癜。傷員表現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如躁動、抽搐及昏迷。休克時腦功能改變是有其物質(zhì)基礎(chǔ)的。腦代謝的一個重要特點是只有葡萄糖易通過血腦屏障的的脂蛋白膜。如靜脈注射NaHCO3糾正休克的代謝性酸中毒時，由于不易通過血腦屏障，就不易糾正腦的酸中毒。
(二)心臟及心肌抑制因子
嚴重燒傷病員可能發(fā)生心臟功能不全。燒傷休克時，因失液而血容量減少，微循環(huán)中大量血液淤滯，因而有效循環(huán)血量明顯不足。隨著心輸出量的不斷下降，動脈壓也降低，這就使冠狀動脈血流量減少。血壓下降，反向性地引起心跳過快使其舒張期縮短，也使冠狀動脈血流量減少。當平均主動脈低于60mmHg時，冠狀血流量下降，心肌缺血缺氧。如果燒傷病人有呼吸道損傷及肺病變妨礙氣體交換時，則心肌缺血缺氧更為嚴重。心肌正常時雖然可利用的能源甚多，按消耗量的大小次序有脂肪酸、葡萄糖、乳酸、氨基酸、酮體、丙酮酸等。心肌物質(zhì)代謝主要是依靠其線粒體的三羧循環(huán)及氧化磷酸化。休克時三羧循環(huán)受阻，ATP合成 減少，H 濃度上升，心肌收縮力下降。
燒傷休克時的酸中毒和血鉀過高，對心臟均有抑制作用。另外，近年還發(fā)現(xiàn)DIC也累及心臟的微循環(huán)。燒傷休克時，心肌抑制物目前認為就是心肌抑制因子(MDF)。主要來自休克時缺血缺氧的胰腺。MDF抑制心肌收縮力，成為燒傷休克時心臟功能不全的另一重要原因。使用抑肽酶及糖皮質(zhì)激素類藥物對保護細胞完整性及抑制MDF的產(chǎn)生是有效的。
(三)肺及休克肺的發(fā)病原理
燒傷休克肺的變化較其他休克更為復雜。除休克時的呼吸系統(tǒng)變化外，呼吸道可因高溫氣體的吸入而直接損傷，致使燒傷病員的呼吸系統(tǒng)合并癥發(fā)病率增加。近來國內(nèi)外的統(tǒng)計資料表明，燒傷病例中死于呼吸功能不全者為最多。無呼吸道損傷的燒傷休克病員，可以發(fā)生休克肺及急性呼吸衰竭，也是成人呼吸窘迫綜合癥之一。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)的1/3嚴重休克病員發(fā)生休克肺。在X線下觀察，可見呈斑塊或較彌漫的密度增加，兩肺大致相似。因此，易誤認為兩則小葉性肺炎。病理變化為淤血、小出血點、小塊肺萎陷、肺間質(zhì)水腫及肺泡水腫、肺泡透明膜的形成等。功能方面，主要是肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降，肺呼吸功能增加，PaO2下降。病員有呼吸困難表現(xiàn)。
休克肺對呼吸功能的影響
?、艔浬⒄系K：
由于肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、透明膜形成等的作用而使氣體彌散距離增加，引起PaO2下降。吸入高濃度氧可以得到改善。
⑵通氣一血流比例失調(diào)：
肺微循環(huán)中被粘聚的血細胞或微栓阻塞的區(qū)域，有通氣而無血流。有血管收縮的區(qū)域，有通氣而血流減少。反之，血流正常的區(qū)域可有肺泡為滲出液占據(jù)，或細支氣管為分泌物所阻，從而發(fā)生有血流而無通氣的情況，這也是引起的PaO2下降的原因。吸入高濃度氧也可得到一定改善。
?、庆o脈血分流增加：
主要原因是：①正常的分流血管擴張，血流量加大。②肺微栓栓塞，短路大量開放;③流經(jīng)不通氣區(qū)域的血量增加。燒傷休克時靜脈血分流增加，出現(xiàn)靜脈血滲入動脈血的現(xiàn)象，使PaO2下降，吸入高濃度氧時改善不大。而必須迅速糾正休克的循環(huán)障礙方能改善?？捎?00%氧氧吸入30分鐘的效果做為參考，有助于判斷嚴重程度。由于休克肺對呼吸功能的上述重要影響，最后可導致PaO2的嚴重下降，進而PCO2升高，致呼吸衰竭而威脅生命。
(四)腎臟
休克時常有尿量減少。嚴重休克可發(fā)生少尿，甚至無尿。尿量常反映腎臟血液循環(huán)狀態(tài)。休克早期尿量減少，可能是循環(huán)中兒茶酚胺類物質(zhì)引起腎血管強烈收縮及ADH分泌增加的結(jié)果。不能斷然判定為腎小管器質(zhì)性改變，或急性腎功能衰竭。如經(jīng)輸液及解除血管痙攣等治療而使情況改善，尿量增加，其變化尚屬功能性。上述變化的機理主要有兩方面：一是腎血管收縮使腎臟血流量減少，其中腎皮質(zhì)血管收縮更顯著。腎小球的輸入動脈與輸出動脈相比，前者收縮更顯著。這就使流過腎小球的血量大量減少，因此濾出減少;二是有效濾過壓下降，乃由于休克時全身平均動脈壓下降所致。當平均動脈壓下降至60mmHg時，腎小球毛細血管壓就下降到使原尿生成幾乎完全停止的程度。燒傷休克時，應(yīng)使尿量盡快恢復到30～50ml/h的水平，以此來反映腎血管流量可以維持腎臟不致遭受損害。若發(fā)生急性腎功能衰竭，嚴重燒傷病員是很危險的。
