骨質(zhì)疏松與脊柱壓縮性骨折，腰椎關(guān)節(jié)炎、椎間盤退變突出癥，腰椎管狹窄癥，頸椎病，腰椎滑脫癥，退行性脊柱側(cè)凸、后凸。
一、骨質(zhì)疏松與脊柱壓縮性骨折
骨質(zhì)疏松癥是指骨量減少，常見于絕經(jīng)后的婦女。不僅礦物質(zhì)成分減少了，而且骨骼的有機(jī)成分也減少了。骨質(zhì)疏松癥的程度通過X線只能初步評(píng)估，必須通過特定的骨密度檢查來確診，在某些情況下，還必須通過骨組織活檢來確診。在我國，每年大約有超過200萬人因骨質(zhì)疏松癥而發(fā)生脊柱骨折，這些骨折可以在創(chuàng)傷很小或根本沒有創(chuàng)傷的情況下發(fā)生。
背部或者腰部疼痛是本病最常見的臨床表現(xiàn)，在X線上可顯示楔形的椎體或壓縮性骨折。為了進(jìn)一步評(píng)估這些骨折可能還需要行磁共振或CT掃描。幸運(yùn)的是，大多數(shù)骨質(zhì)疏松骨折通過服用止痛藥物就能有效治療；但骨質(zhì)疏松癥本身也應(yīng)該立即抗骨質(zhì)疏松治療，方法包括鈣、維生素D和雌激素的聯(lián)合治療。降鈣素在某些情況下被用來抑制骨吸收，氟化物也被用來增加骨量，雙膦酸藥物有助于維持甚至是增加骨量。
除了藥物，還有其他如胸背部支具可以幫助緩解疼痛和預(yù)防畸形進(jìn)展。雖然這些支具通常不能讓楔形椎骨恢復(fù)正常高度和形態(tài)，但它們確實(shí)能支撐脊柱，并在一定程度上減少繼發(fā)性肌肉痙攣。在部分情況下，可能需要外科手術(shù)來控制疼痛、改善畸形或?qū)ι窠?jīng)根/脊髓進(jìn)行減壓。
治療脊椎壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)。椎體成形術(shù)是在椎體內(nèi)注射骨水泥以提高骨的強(qiáng)度。而椎體后凸成形術(shù)是通過在椎體內(nèi)置入球囊并充氣，然后填充水泥。這兩種手術(shù)都需要局部麻醉和鎮(zhèn)靜，有時(shí)可能需要全身麻醉。這兩種手術(shù)都是在X線輔助定位下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行的。這兩種微創(chuàng)手術(shù)的早期治療效果確切。
最后要強(qiáng)調(diào)的是，在進(jìn)行治療之前，明確骨質(zhì)疏松癥的診斷是非常重要的，必須與其他疾病相鑒別，如感染、其他代謝性骨疾病以及良或惡性骨腫瘤等。
二、脊柱骨關(guān)節(jié)炎和其他退行性疾病
1.?椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變
脊柱椎間盤和小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）的退變，通常是脊柱老化過程的正?，F(xiàn)象。一部分中老年人在X線上已經(jīng)顯示有脊柱退變了，但可能不伴有任何癥狀；但另一部分人，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的腰部疼痛和（或）下肢疼痛。對(duì)于脊柱嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或退行性變的患者，在X線上會(huì)顯示椎間隙明顯變窄以及小關(guān)節(jié)增生改變。初期治療主要是包括鍛煉、鎮(zhèn)痛藥和支具改善背部肌肉力量等。如果一開始疼痛就很嚴(yán)重，則可能需要短時(shí)間臥床休息來緩解急性疼痛，然后逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)。由退行性變引起的嚴(yán)重疼痛等癥狀也可能需要手術(shù)治療來緩解。
2.?椎管狹窄
當(dāng)關(guān)節(jié)炎或脊柱退變加重時(shí)，椎管（容納脊髓和神經(jīng)根的通道）會(huì)變得狹窄，其原因包括：椎間盤和小關(guān)節(jié)退變?cè)錾?、位于椎管?nèi)的黃韌帶增生肥厚。這些增生結(jié)構(gòu)會(huì)壓迫椎管內(nèi)的神經(jīng)。椎管狹窄會(huì)導(dǎo)致行走和站立時(shí)腿部疼痛，通常在坐著或臥床后可緩解。這些癥狀被稱為神經(jīng)源性跛行，必須與循環(huán)系統(tǒng)疾病、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或糖尿病性神經(jīng)炎引起的下肢疼痛相鑒別。CT或磁共振可幫助診斷椎管狹窄。有時(shí)可以用肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)來區(qū)分糖尿病性下肢神經(jīng)病變。
非手術(shù)治療包括鎮(zhèn)痛藥、運(yùn)動(dòng)、物理治療、短效激素治療和局部封閉治療。封閉治療藥物可以注入軟組織（如肌肉和韌帶），也可以注入椎管（硬膜外），還可以進(jìn)行特定的神經(jīng)根阻滯。如果這些手術(shù)不能緩解癥狀，則可能需要對(duì)受累椎管進(jìn)行手術(shù)減壓。減壓手術(shù)效果確切，可以提高病人生活質(zhì)量。減壓手術(shù)包括兩個(gè)主要方式：一是通過切除椎板進(jìn)行減壓（半椎板切除術(shù)或者椎板開窗術(shù)），二是通過擴(kuò)大椎間孔（椎間孔減壓術(shù)）來松解神經(jīng)根。如果存在不穩(wěn)定因素，則需要在受累椎體間進(jìn)行融合手術(shù)。在大多數(shù)情況下，需要在融合期間用由螺釘和棒組成的金屬內(nèi)固定物來幫助維持融合節(jié)段的穩(wěn)定性。
沒有做融合手術(shù)的患者住院時(shí)間相對(duì)較短，做了融合手術(shù)的患者住院時(shí)間稍長。出院后身體恢復(fù)正?；顒?dòng)所需時(shí)間以及是否需要支具治療都由外科醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的具體情況來決定。
3.?腰椎間盤突出
椎間盤破裂、脫出或突出通常是表示同一種疾病。椎間盤突出最常見于40-50歲的人群，但所有年齡段都有可能會(huì)發(fā)生。在年老的患者中，他們可能會(huì)同時(shí)伴有脊椎小關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)根受壓。通常情況下，大多數(shù)人會(huì)有一兩次非創(chuàng)傷所致的腰痛，隨后進(jìn)展為腿痛，通常稱為坐骨神經(jīng)痛。椎間盤的退變和撕裂導(dǎo)致椎間盤破裂和突出。
通常在限制活動(dòng)、服用鎮(zhèn)痛藥物、短時(shí)間臥床休息等治療之后，多數(shù)人以上癥狀會(huì)緩解，在癥狀緩解后，需要在4周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動(dòng)。盡管過去常用激素類藥物治療坐骨神經(jīng)痛，且現(xiàn)在仍然有效，但長期使用它們會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，故只能短期使用。如果患者出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性的雙下肢無力或大小便功能障礙，應(yīng)該進(jìn)行磁共振或CT檢查以明確病情。
如果保守治療1-3月以后癥狀沒有改善，或者下肢持續(xù)疼痛/無力甚至加重，則需要手術(shù)治療。最常見的手術(shù)方式是椎間盤切除術(shù)--通過一個(gè)小切口把病變椎間盤切除。癥狀的緩解是確切的。手術(shù)后須在一段時(shí)間內(nèi)逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)，如在7-10天之內(nèi)。返回工作和運(yùn)動(dòng)所需時(shí)間各不相同，具體應(yīng)該咨詢患者的外科醫(yī)生。
4.?頸椎間盤退變相關(guān)性疾病
脊柱發(fā)生退變時(shí)容易出現(xiàn)頸部疼痛和頸部僵硬。這是由頸椎小關(guān)節(jié)和椎間盤退變所致，在X線上可以看到這些退變。當(dāng)頸部疼痛同時(shí)伴有手臂/手的疼痛和（或）麻木、無力時(shí)，那么需要接受進(jìn)一步檢查，因?yàn)檫@些癥狀表明有一根或多根神經(jīng)根受壓。這些檢查包括：徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、磁共振和（或）CT平掃。
非手術(shù)治療包括：頸托制動(dòng)、鎮(zhèn)痛藥物和物理治療，有時(shí)需要牽引治療。如果非手術(shù)治療后癥狀仍然明顯且持續(xù)，或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙，則需要手術(shù)治療。手術(shù)方式為前路頸椎間盤切除融合術(shù)，采用髂骨或異體骨進(jìn)行融合，并使用鋼板和螺釘將受累椎體固定在一起。如果累及多個(gè)節(jié)段，則可能采用后路減壓、鋼板和螺釘固定、植骨融術(shù)。如果頸椎管嚴(yán)重狹窄，脊髓本身（不僅僅是神經(jīng)根）就會(huì)受到巨大壓力，可能會(huì)導(dǎo)致行走障礙和（或）大小便失禁，這被稱為脊髓型頸髓病，通常進(jìn)展緩慢，診斷常常被延誤。脊髓型頸髓病一旦確診，應(yīng)該積極手術(shù)，手術(shù)是唯一確切有效的治療方法，拖延往往會(huì)導(dǎo)致脊髓損害的癥狀持續(xù)加重，并發(fā)生不可逆的脊髓變性。
三、脊柱側(cè)凸和其他畸形
1.?成人特發(fā)性和退行性脊柱側(cè)彎
成人脊柱側(cè)凸是一種脊柱彎曲畸形，其分為兩類，一類是成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸，它實(shí)際上是患者年青時(shí)發(fā)生的脊柱側(cè)凸（特發(fā)性脊柱側(cè)凸），然后遺留至成年。第二類是退行性或原發(fā)性脊柱側(cè)凸，是始于40歲后的一種側(cè)凸，是由脊柱關(guān)節(jié)退變以及椎間盤和小關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致的序列失衡共同引起的。原發(fā)性脊柱側(cè)凸每年可能會(huì)進(jìn)展幾度，特別是在伴有骨質(zhì)疏松癥和多個(gè)椎骨骨折塌陷時(shí)。
由于這兩種類型都可能與脊柱小關(guān)節(jié)炎有關(guān)，許多患者會(huì)有背部疼痛和肌肉疲勞，還有可能出現(xiàn)下肢疼痛。較大的側(cè)凸（角度超過40°）應(yīng)定期檢查側(cè)凸角是否增加。脊柱側(cè)凸的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致身高的下降以及上述某些癥狀。側(cè)凸進(jìn)展檢查包括：X線、MRI，要有可能需要CT脊髓造影。這些檢查可以幫助判斷是否伴有椎管狹窄，是否伴有脊髓異常。
治療包括：如緩解疼痛的非甾體類藥物，改善整體功能的物理治療以及增強(qiáng)力量的功能鍛煉。如果藥物、物理治療效果不佳，可以選擇在肌肉、關(guān)節(jié)或椎管（硬膜外）注入可的松和（或）局麻藥來治療。如果側(cè)凸或其他癥狀加重，則需要手術(shù)治療。手術(shù)方式取決于側(cè)凸的類型和大小以及是否有相關(guān)的椎管狹窄。最常見的手術(shù)方式是伴或不伴神經(jīng)根減壓的后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，植入物和植骨來自髂骨或異體骨。有時(shí)為了更好的穩(wěn)定、矯形和融合，手術(shù)可能會(huì)從脊柱的前方進(jìn)行。有時(shí)需要前后路聯(lián)合手術(shù)才能達(dá)到矯形效果。這類手術(shù)的住院時(shí)間取決于手術(shù)方式和病人的總體情況。如果準(zhǔn)備接受脊柱側(cè)凸手術(shù)的成年人有吸煙史或有某些疾病，愈合和康復(fù)時(shí)間可能會(huì)受影響。通常手術(shù)后以后需要使用支具固定。關(guān)于何時(shí)恢復(fù)日?；顒?dòng)和體育鍛煉、術(shù)后如何護(hù)理以及其他相關(guān)問題的具體細(xì)節(jié)應(yīng)該向患者的責(zé)任外科醫(yī)生咨詢。
2.?椎體滑脫
脊柱滑脫是指相鄰的兩個(gè)椎體發(fā)生了相對(duì)的水平位移。有兩種常見的類型。第一種是先天性脊柱滑脫，是起源于兒童時(shí)期卻發(fā)病于青少年時(shí)期。第二種是退行性滑脫，由椎間盤和小關(guān)節(jié)脫位引起。這種癥狀在50歲以上的人群中比較明顯。這兩種類型都可能出現(xiàn)椎管狹窄或神經(jīng)根受壓。脊柱滑脫患者可能會(huì)有下腰疼痛，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛。當(dāng)脊柱退變或關(guān)節(jié)炎加重時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間盤退化和韌帶肥厚會(huì)導(dǎo)致椎管狹窄，從而在椎管內(nèi)對(duì)神經(jīng)根造成壓迫。上述病變會(huì)導(dǎo)致走路或站立時(shí)下肢疼痛。正如前面所說，疼痛的原因必須與循環(huán)系統(tǒng)問題、髖關(guān)節(jié)炎或糖尿病相關(guān)性神經(jīng)病變相區(qū)別。
通常脊柱滑脫是通過常規(guī)X線檢查來診斷的，神經(jīng)根受壓情況需要用CT或MRI才能充分評(píng)估。非手術(shù)治療包括：鎮(zhèn)痛藥、鍛煉和物理治療，還有前面所述的封閉治療。如果這些治療方法效果不佳，患者癥狀沒有明顯緩解，則可能需要手術(shù)治療。手術(shù)主要是對(duì)神經(jīng)根減壓、松解，手術(shù)還需要進(jìn)行椎間植骨融合，移植骨主要來源于患者自身的髂骨或異體骨。為了輔助滑脫矯正和椎間融合，需要用內(nèi)固定來保持受累脊柱區(qū)域的穩(wěn)定性。
通?；颊咝g(shù)后需要住院4-5天，同樣，如上所述，患者的愈合和康復(fù)時(shí)長由患者自身的身體情況和是否有吸煙史來決定。術(shù)后如何護(hù)理以及何時(shí)恢復(fù)日?；顒?dòng)或體育鍛煉的具體細(xì)節(jié)需要咨詢您的責(zé)任醫(yī)生。
3.?脊柱后凸畸形
脊柱后凸是指身體向前彎曲，從而造成駝背外觀。有些人僅僅是姿勢性后凸，并非結(jié)構(gòu)性后凸。而有些人則是僵硬性后凸或結(jié)構(gòu)性后凸。休門氏病的患者很容易發(fā)生結(jié)構(gòu)性后凸。然而，單純性多椎體壓縮骨折也能因椎體塌陷而導(dǎo)致后凸畸形，這種情況多發(fā)生于有骨質(zhì)疏松癥的老年婦女。診斷方法通常包括：X線，CT，MRI以及造影檢查。
腰背疼痛是最常見的癥狀，但患者也會(huì)抱怨畸形外觀和身高變矮。目前的治療主要是止痛對(duì)癥治療，但如果患者有骨質(zhì)疏松癥，也必須進(jìn)行相應(yīng)的治療。如前所述，目前有許多藥物可用于止痛，但這些藥物只能改善疼痛癥狀，不能矯正楔形椎骨或嚴(yán)重脊柱畸形的形態(tài)。支具可以支撐脊柱，減少肌肉痙攣。如果對(duì)壓縮性骨折的病因有懷疑，需要進(jìn)行活檢以排除腫瘤、感染或其他情況。如果這些保守治療沒有效果，則需要手術(shù)治療以緩解疼痛或改善畸形或神經(jīng)根減壓。前面提到的椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是有效的治療方法，但通常需要更積極的融合和固定才能達(dá)到治療目的。
總?結(jié)
正常的衰老過程可能會(huì)引起脊柱的各種改變。從而導(dǎo)致上述一種或多種疾病。預(yù)防骨質(zhì)疏松及其后續(xù)并發(fā)癥可以避免相應(yīng)的脊柱退變疾病的發(fā)生，但不可能避免所有疾病。上述疾病可能是由骨量減少導(dǎo)致。還有一些是由衰老的自然過程引起的，這種退變可以讓先前已經(jīng)存在的脊柱疾病繼續(xù)加重。雖然脊柱各個(gè)部位的疼痛可能反復(fù)發(fā)作，但像肌力下降和麻木這樣的神經(jīng)問題需要盡早評(píng)估和治療，以防止嚴(yán)重的永久性功能喪失。保持一定程度的肌肉力量，以及預(yù)防和（或）治療骨質(zhì)疏松癥，將對(duì)伴隨衰老而發(fā)生的脊柱退變有所幫助。
歡迎來到曹凱教授的脊柱新視野：帶您了解最新的脊柱健康科普知識(shí)，也為您提供最優(yōu)質(zhì)的脊柱外科醫(yī)療服務(wù)。
門診時(shí)間：周三上午（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院東湖院區(qū)骨科專家門診），周四上午（南昌大學(xué)康復(fù)醫(yī)院/南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科專家門診）