先天風疹綜合征臨床癥狀 先天性風疹綜合征

【概述】

如果孕婦在妊娠早期患有風疹，風疹病毒可通過胎盤感染胎兒，新生兒可為未成熟兒童，可患先天性心臟畸形、白內(nèi)障、耳聾、發(fā)育障礙等，稱為先天性風疹或先天性風疹綜合征(congenitalrubellasyndrome)。

【診斷】

1.流行病學數(shù)據(jù)孕婦在妊娠早期有風疹接觸史或發(fā)病史。實驗室已經(jīng)證實母親感染了風疹。

2.出生后，兒童有一種或多種先天缺陷。

3.嬰兒早期血清或腦脊液標本中有特異性風疹I(lǐng)gM抗體。

4.當兒童出生后8~12個月被動獲得母體抗體不存在時，持續(xù)血清標本中仍有相當水平的風疹抗體。

【治療】

先天性風疹綜合征的治療僅為對癥治療，有風疹抗體的人應擔任護理職務，出院后禁止與孕婦接觸。

【發(fā)病機理】

特殊畸胎是由風疹病毒引起的。孕婦感染風疹，出疹前一周有病毒血癥。母親的風疹感染是否能傳遞給胎兒，這與母親遲早會感染。在胚胎平臺的第2~6周，感染對心臟和眼睛的影響最大；在妊娠中期，胎兒可以逐漸產(chǎn)生免疫力（如漿細胞和制造）IgM)，胎傳風疹感染不再像妊娠早期那樣容易構(gòu)成慢性感染。據(jù)Kibrick等(1974)觀察，孕婦妊娠第1個月時一旦感染風疹，胎兒先天性風疹綜合征發(fā)生率可高達50%，第2個月30%，第3個月20%，第4個月5%，并認為妊娠4個月后感染了風疹時對胎兒也不是完全沒有危險的。

【流行病學】

據(jù)美國文獻報道，城市約20%的育齡婦女易感風疹。1964年風疹流行時，約3.6%的孕婦感染風疹，但非流行年感染率僅為0.1%~0.2%；孕婦感染風疹越早，胎兒感染越多，妊娠中期感染率很低，后期胎兒可能不易感染；這種流行，Siegal333例孕婦觀察妊娠早期風疹，其中213(64%)人工流產(chǎn)，38例(11.4%)自然流產(chǎn)。胎兒感染后，10~20%的兒童在出生后1年內(nèi)死亡，風疹病毒可以從死者組織和體液中分離出來。胎兒感染后，10~20%的兒童在出生后1年內(nèi)死亡，風疹病毒可以從死者的組織和體液中分離出來。病毒也可以在出生后幾個月從咽部和尿液中排出。這種長期攜帶病毒并不斷排出病毒的現(xiàn)象顯然對周圍健康易感者，尤其是孕婦構(gòu)成了嚴重威脅。

臨床表現(xiàn)

先天性風疹可發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、異?；町a(chǎn)或完全正常的新生兒或隱性感染。胎兒幾乎所有器官都可能發(fā)生暫時、進行性或永久性病變。

1.出生嬰兒出生時可表現(xiàn)出一些急性病變，如新生兒血小板減少性紫癜，出生時有不同紫紅色大小的分散斑點，常伴有其他暫時性病變和骨骺鈣化不良、肝脾腫大、肝炎、溶血性貧血和前煙，或腦脊液細胞增多。這是先天性感染的嚴重表現(xiàn)。其他表現(xiàn)包括體重低、先天性心臟病、白內(nèi)障、耳聾、小頭畸形等。根據(jù)58例紫癜患嬰隨仿1年的結(jié)果，病死率高達35%。風疹病毒性肝炎和間質(zhì)性肺炎也可發(fā)生在新生兒期。

2.心臟畸形心血管畸形最常見的是動脈導管未閉合，有些人甚至在導管的管壁組織中分離出風疹病毒。肺動脈狹窄或其分支狹窄也很常見，其他可能有房間隔缺損、房間隔缺損、主動脈弓異常和更復雜的畸形。大多數(shù)嬰兒出生時心血管癥狀并不嚴重也有心力衰竭，預后不良。

3.耳聾失聽可輕可重，一側(cè)或兩側(cè)。內(nèi)耳柯替存在其病變(Corti)耳蝸。但也有中耳病變。失聽也可分為先天性風疹的唯一表現(xiàn)，尤其是懷孕8周后。

4.眼部缺陷最具特征性的眼部病變是梨狀核性白內(nèi)障，多為雙側(cè)，也可單側(cè)，常伴有小眼球。白內(nèi)障出生時可能很小或看不見，必須用眼鏡仔細窺視。先天性風疹除白內(nèi)障外，還能產(chǎn)生青光眼，與遺傳性嬰兒青光眼難以辨別。青光眼先天性風疹表現(xiàn)為角膜增大和濁度，前房增深，眼壓增高。正常的新生兒亦可有一過性的角膜混濁，能自生消失，與風疹無關(guān)。青光眼先天性風疹必須進行手術(shù)；而一過性角膜混濁不需要治療。黑色素斑塊最常見的散落在視網(wǎng)膜上，大小不同。這種色素對視力無害，但有助于診斷先天性風疹。

5.發(fā)育障礙和神經(jīng)畸形胎兒感染風疹也可能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嬰兒尸檢證實，風疹病毒對神經(jīng)組織有毒，導致不同程度的發(fā)育缺陷。腦脊液經(jīng)常發(fā)生變化，如細胞數(shù)量增加、蛋白質(zhì)濃度增加，病毒甚至可以在1歲時從腦脊液中分離出來。

智力、行為和運動障礙也是先天性風疹的主要特征。這種早期發(fā)育障礙是由風疹腦炎引起的，可能導致永久性智力遲鈍。

一般來說，先天性心臟畸形、白內(nèi)障和青光眼往往是由于妊娠早期2~3月的病毒感染，而失聽和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病往往是由于妊娠晚期的感染。新生兒也可以使用暫時的先天性風疹，通常是由妊娠早期感染傳播的，但偶爾由于妊娠晚期感染，母親和胎兒同時發(fā)病。

【輔助檢查】

1.病毒分離先天性風疹嬰兒出生后，慢性感染可持續(xù)多個月，成為接觸者的傳染源。風疹病毒可從嬰兒的咽分泌物、尿液、腦脊液等器官分離，嚴重病變易分離；后天感染風疹的人很少排出2~3周以上的病毒。先天性風疹病毒分離的陽性率隨月齡而降低，1歲時往往無法分離到病毒。病毒很少從血液中分離出來，除非嬰兒有先天性免疫缺陷，不能產(chǎn)生抗體。

2.當孕婦有風疹接觸史或臨床疑似風疹癥狀時，應確定血清風疹抗體。若特異性抗風疹I(lǐng)gM陽性(北京生物藥品檢定所提供的陽性(ELA測定IgM試劑盒)，說明近期曾有過風疹的初次感染，尤在妊娠早期，應考慮做人工流產(chǎn)。先天性風疹嬰兒出生時，血清風疹抗體的效果與母親相似。這種抗體大多是由母親的胎兒傳播的IgG，自出生后2~3月起減少；胎兒出生時自身產(chǎn)生的抗風疹I(lǐng)gM(IgM不能通過胎盤)到出生后3~4月達到峰值，1歲左右消失；嬰兒自身產(chǎn)生的抗風疹I(lǐng)gM出生于1月，達到1歲高峰，可持續(xù)數(shù)年。因此，如果從新生兒血清中發(fā)現(xiàn)風疹特異性IgM，或出生后未感染風疹，5~6個月后血清風疹I(lǐng)gM抗體也很多，可以證明嬰兒是先天性風疹。如前所述，生后感染風疹的人，血清血凝抑制抗體可持續(xù)一生；然而，當先天性風疹患兒約20%到5歲時，抗體將不再被檢測到。一般來說，95%的易感兒注射風疹疫苗后都有抗體作用，而先天性風疹兒童在注射風疹疫苗后很少有抗體陰轉(zhuǎn)的作用。因此，如果3歲以上兒童接種風疹疫苗，除免疫缺陷疾病等原因外，無法檢測到血凝抑制抗體的產(chǎn)生，母孕期間感染風疹史等臨床表現(xiàn)可以幫助確認先天性風疹的診斷。

【預防】

預防先天性風疹綜合征的方法，請參考上述風疹的預防。值得注意的是，風疹也會在懷孕期間再次感染，并影響胎兒。在接種過風疹的孕婦中，再感染的機會比自然患風疹的孕婦要多得多。懷孕期間，腎上腺皮質(zhì)激素增加，細胞免疫功能降低，病毒容易在體內(nèi)擴散，影響胎兒。

對于非孕婦來說，風疹再感染幾乎是無癥狀的，沒有病毒性血癥，只是像疫苗增強劑一樣導致體內(nèi)抗體增加。然而，先天性風疹綜合征可能發(fā)生在孕婦再次感染后。因此，即使孕婦接種了風疹疫苗，也應注意與風疹患者嚴格隔離。