炎癥和急性冠狀動脈綜合征 急性冠脈綜合征是什么病

冠狀動脈(冠狀動脈)綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性心肌梗死(AMI)心源性猝死危害極大。血小板聚集和血栓形成是由動脈粥樣硬化引起的ACS最重要的機(jī)制。有人提出炎癥和ACS冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)密切相關(guān)，尤其是ACS炎癥因子C反應(yīng)蛋白是一種炎癥過程(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等為ACS危險(xiǎn)因素(1)。

現(xiàn)將其作用綜述如下。1ACS冠狀動脈局部炎癥的證據(jù)van-der-Wal等(2)死于研究AMI患者的斑塊包括泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞。巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞是斑塊破裂部位的主要細(xì)胞類型，在白細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞上有人類白細(xì)胞抗原-DRⅡ(HLA-DRⅡ大量表達(dá)抗原)。

血清中巨噬細(xì)胞的標(biāo)記Neopterin在ACS(3)中明顯增加。斑塊肩是炎癥的易發(fā)部位，有大量激活的肥大細(xì)胞。肥大細(xì)胞釋放胰蛋白酶(tryptase)和糜蛋白酶(chymase)引起基質(zhì)降解，使斑塊不穩(wěn)定，易破裂。與梗死相關(guān)的冠狀動脈血管外層常出現(xiàn)激活肥大細(xì)胞，其密度是正常的兩倍，整個(gè)血管外層參與炎癥過程。當(dāng)肥大細(xì)胞激活時(shí)，會釋放組胺等內(nèi)源性血管收縮劑，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，從而引起臨床癥狀。

在介入手術(shù)過程中，取出斑塊組織標(biāo)本與尸檢結(jié)果一致。ACS患者IL-2受體(CD25)陽性T淋巴細(xì)胞百分比明顯增加，缺血越嚴(yán)重，缺血越明顯。表明不穩(wěn)定斑塊中的免疫反應(yīng)是激活的。T釋放淋巴細(xì)胞γ-通過抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，減少膠原蛋白的合成，使斑塊不穩(wěn)定(4)。因此，激活的T淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)物可作為新的預(yù)防和治療ACS目標(biāo)(5)。炎癥細(xì)胞因子可導(dǎo)致粥樣斑塊血管平滑肌細(xì)胞凋亡。

粥樣斑塊中巨噬細(xì)胞表達(dá)的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)使膠原蛋白降解，細(xì)胞外基質(zhì)使斑塊結(jié)構(gòu)不易破裂。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-1可上調(diào)MMPs。許多基因參與炎癥反應(yīng)，在粥樣硬化形成過程中起著關(guān)鍵作用-κB(NF-κB)激活，NF-κB必須轉(zhuǎn)錄活化單核細(xì)胞趨化蛋白-1，并誘導(dǎo)金屬蛋白酶基因。在人類粥樣斑塊血管內(nèi)膜和中膜中發(fā)現(xiàn)活化NF-κB，且NF-κB活化程度與冠心病程度有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)UA患者白細(xì)胞NF-κB選擇性高度活化。

2ACS根據(jù)全身炎癥的證據(jù)研究，ACS冠狀竇單核細(xì)胞和粒細(xì)胞CD11b/CD與主動脈竇相比，活化的白細(xì)胞增加了整聯(lián)蛋白受體的表達(dá)CD11b/CD18整合蛋白受體與激活血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。在冠心病模型中發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞與冠狀動脈內(nèi)皮的相互作用會導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。ACS中性粒細(xì)胞在患者循環(huán)中的髓過氧化物酶含量較低，UA治療后，中性粒細(xì)胞髓過氧化物酶會恢復(fù)穩(wěn)定性心絞痛(SA)類似于對照組，中性粒細(xì)胞活化是在UA的活動期。血白細(xì)胞增加可以預(yù)測ACS預(yù)后(6)炎癥介質(zhì)(如補(bǔ)體系統(tǒng)、聚集的免疫球蛋白、免疫復(fù)合物)、炎癥因子和纖維蛋白降解產(chǎn)物可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化。

單核細(xì)胞表面疫或非免疫刺激因素后，單核細(xì)胞表面表示組織因素，并能特別激活凝血過程。UA患者的血淋巴細(xì)胞可誘導(dǎo)培養(yǎng)的單核細(xì)胞組織因子，SA對照組不能。淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)單核細(xì)胞促凝血活UA急性缺血后8~12周可能無法檢測到這一特征。肝素的應(yīng)用可以降低纖維蛋白肽A的濃度。UA在不穩(wěn)定的缺血癥狀之前，患者血液淋巴細(xì)胞活化，免疫反應(yīng)出現(xiàn)。

與SA相比，UA患者CD＋4和CD＋8淋巴細(xì)胞HLA-D表達(dá)增加?？扇苄訡D40配體在ACS(7)也明顯增加。反映患者體內(nèi)炎癥活動的程度CRP特別是水平和冠心病ACS密切相關(guān)(8)。

CRP可促進(jìn)血栓形成和動脈粥樣硬化。IL-6水平在UA與短期冠狀動脈事件有關(guān)的患者明顯增加。在ACS可溶性細(xì)胞粘附分子-1(sICAM-1)、IL-6和CRP炎癥反應(yīng)增加(9)。補(bǔ)充系統(tǒng)激活也是慢性炎癥過程的主要組成部分，與動脈粥樣硬化有關(guān)。另一項(xiàng)研究證實(shí)了肺炎衣的原體和原體ACS密切相關(guān)(10)。3ACS炎癥指標(biāo)3.1CRP:CRP濃度在UA和AMI增加(11)。雖然肌酸激酶和肌鈣蛋白T在心肌細(xì)胞損傷時(shí)濃度正常，但CRP增加了血清淀粉樣蛋白CRP血清淀粉樣蛋白A是一種由細(xì)胞因子引導(dǎo)的非特異性急性期反應(yīng)蛋白。介導(dǎo)肝臟急性期反應(yīng)蛋白產(chǎn)生的主要細(xì)胞因子有IL-1和IL-6。

大量流行病學(xué)研究證實(shí)，在健康人群中，CRP可以增加少量的增加AMI的危險(xiǎn)。因此，有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，CRP是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但機(jī)制尚不清楚。CRP通過結(jié)合C1q與H因子激活經(jīng)典的補(bǔ)體活化方式。粥樣斑塊中，CRP與終末補(bǔ)體復(fù)合物一起存在。CRP組織因子也可以通過單核細(xì)胞來表達(dá)。CRP對心血管事件的綜合判斷起著重要作用(12)。ACS早期血運(yùn)重建后，CRP增加是近期和長期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素(13)。

另外，SA病人放入支架后，粥樣斑塊破裂，CRP濃度增加(14)。也有人認(rèn)為UA病人住院時(shí)CRP>3.0mg/L預(yù)后價(jià)值不大。3.2細(xì)胞粘附分子:內(nèi)皮是抑制血液凝固和白細(xì)胞粘附的動力器官，通過各種機(jī)制保持血液流動。當(dāng)組織受損時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞激活，表達(dá)細(xì)胞粘附分子，粘附分子介導(dǎo)激活的白細(xì)胞和血小板結(jié)合到內(nèi)皮表面。白細(xì)胞結(jié)合和外滲的過程主要取決于內(nèi)皮細(xì)胞上的選擇素和免疫球蛋白，選擇素和免疫球蛋白與白細(xì)胞上的整合蛋白相互作用。

粥樣斑塊內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞ICAM-1表達(dá)。Pasceri等(15)報(bào)道CRP(>5mg/L)可引起臍靜脈和冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞ICAM-1.血管細(xì)胞粘附分子-1(VCAM-1)表達(dá)E選擇素。酶分解并在血清中檢測到細(xì)胞外的粘附分子，稱為可溶性粘附分子。在ACS癥狀出現(xiàn)前72h,sICAM-1.可溶性P選擇素和可溶性VCAM-1(sVCAM-1)可溶性E選擇素持續(xù)增加。也有證據(jù)支持ACS患者sVCAM-濃度增加與不良預(yù)后有關(guān)。sVCAM-1濃度增加與CRP預(yù)后價(jià)值(16)也可以提供。另外，VCAM-小鼠被敲除可以阻斷粥樣病變的發(fā)展(17)。這些證據(jù)肯定了炎癥ACS以增加炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，提示重要的病理作用CRP和sVCAM-1濃度表示)影響臨床預(yù)后(18)。