一盒苯磺酸氨氯地平片多少錢 藥價降低后的真實世界

過去的一年，“省錢”成了中國人用藥的關鍵詞。來自國家集采、地方集采、國家談判、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等方方面面的信息都提示，老百姓許多常用的藥品降價了，一些原本是“天價”的藥也變得“親民”了。

但在診室、學術(shù)會議乃至媒體新聞上，人們在普遍點贊之余，偶爾也會出現(xiàn)一些“不吐不快”，或者“欲言又止”，透露著個體感受的差異。這到底又是怎么回事？

回答這個問題，需要看民生賬本，看企業(yè)賬本，看整個國家健康的大賬本。這些賬本構(gòu)成了藥價降低后的真實世界，也提示改革一直在路上。

王阿姨的認識邏輯

近日，在北京市東城區(qū)的一家社區(qū)衛(wèi)生服務站，發(fā)生了這樣一段對話。

“現(xiàn)在吃的藥跟以前吃的藥相比，在效果上會不會不一樣？”家住社區(qū)衛(wèi)生服務站附近的王阿姨問醫(yī)生。

“您放心吧，開的藥都是經(jīng)過國家仿制藥一致性評價的，效果上不會有差別?！贬t(yī)生回答。

“但我總覺得有點不得勁，您看以前一次一片的藥變成了一次兩片，有點不方便?！蓖醢⒁陶f，藥品確實比以前便宜多了，“但便宜能……”

王阿姨截住了后面的話。后來，王阿姨跟記者表示，對于集采藥“自己覺得有效果，又總感覺不放心，也不知道怎么評價才準確”。

退休后，王阿姨操心的事少了，關注的重心放在了自己的“三高”和骨質(zhì)疏松上。 新冠肺炎 疫情之前，每天數(shù)著步遛彎。疫情來了之后，外出散步少了，就關著門數(shù)藥片：“每天1粒貝特樂治高血壓，1粒匹伐他汀控制高血脂，6粒二甲雙胍降血糖，還要補充維生素D?！?

藥品，在中國進入“銀發(fā)時代”后，愈發(fā)與人們的生活呈現(xiàn)了緊密的聯(lián)系。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口有2.6億人，其中65歲及以上人口有1.9億人。更多的調(diào)查也指出，這些老年人口普遍面臨糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中、痛風等疾病的困擾。

按時吃藥成了王阿姨每天的必修課。但每次醫(yī)生跟她說這是國家集采的藥品時，王阿姨卻總抱怨記憶力不行了，只能記住“國家”兩個字，“集采”兩個字怎么寫并不很清楚。

于是，走在每月一次開藥的路上，王阿姨漸漸形成了這樣一個認識的邏輯：藥品是國家提供的，價格比以前便宜了很多，社區(qū)衛(wèi)生服務站推薦使用這些便宜的藥，吃完之后感覺效果差不多。

盡管對價格為何能下降心存疑惑，但王阿姨用在藥品上的錢確確實實減少了。由于沒有留存以前的藥費單據(jù)，她憑印象“統(tǒng)計”：“感覺省出來的錢可以做幾次B超?！?

用得起藥帶來了新現(xiàn)象

看病吃藥的錢是怎么省出來的，又有多少？國家醫(yī)保局新近公開的“大賬本”給出了部分答案：2021年，42個胰島素專項集采品種平均降價48%，人工髖關節(jié)、膝關節(jié)集采產(chǎn)品平均降價82%，預計惠及近1100萬名患者，每年減負近300億元；前5批國家集采藥品和冠脈支架全年節(jié)省用藥費用近1700億元；2021版藥品目錄品種增至2860種，67種談判藥品平均降價62%，談判藥品全年累計惠及患者1.4億人次、減負1500億元。

每一項數(shù)字對應著具體的工作，從國家層面開展的藥品和醫(yī)用耗材集采、醫(yī)保藥品談判、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，到地方風起云涌的集采工作，我國正立體式、全方位地擠壓藥品和醫(yī)用耗材價格中的虛高水分。

以治療慢性粒細胞白血病的救命藥——伊馬替尼為例，該藥品2001年在國內(nèi)上市，價格為23500元/盒，不納入醫(yī)保報銷，患者一年自費30萬元。2013年，即便該藥過了專利保護期，售價仍居高不下，為12000元/盒，患者每年需要自費14萬元。后來國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的伊馬替尼陸續(xù)上市，在2018年之后，經(jīng)過兩輪國家集采，該藥的價格最低降到834元/盒，患者經(jīng)過醫(yī)保報銷后每年僅需自費1500元。

“不止慢粒白血病患者，越來越多的百姓正在從集采中獲益?！笔锥坚t(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院醫(yī)藥價格和招標采購研究室主任蔣昌松統(tǒng)計，從2018年開始，國家組織藥品集中帶量采購已經(jīng)成功開展5批，涉及218種藥品，覆蓋高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性乙型肝炎等慢性病和常見病的主流用藥。同時，在國家醫(yī)保局的指導和推動下，全國所有省份均以獨立采購或跨省聯(lián)盟采購的方式開展了藥品集采。

“國家醫(yī)保局已經(jīng)開展了4次國家醫(yī)保藥品談判工作，累計有507個藥品新增進入全國醫(yī)保支付范圍?！?021年國家醫(yī)保談判結(jié)果公布后，談判工作基金測算專家組組長鄭杰介紹，藥品談判就是結(jié)合我國城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等因素，綜合考慮患者個人負擔可承受能力，通過測算找到一個絕大部分患者能夠用得起的價格。

用得起藥帶來了新現(xiàn)象?！叭司庂M少了，來看病的人多了。”在近期于北京舉行的一場研討會上，北京醫(yī)院藥學部主任藥師胡欣表示，2021年1—9月，北京醫(yī)院總患者數(shù)比上年同期增長超56%，人均藥品費用降低了近32%，“藥占比也降得更低了”。

這不是一家醫(yī)院出現(xiàn)的改變。今年1月17日，國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心公布了2021年1—11月全國醫(yī)療服務和費用情況。與2020年同期相比，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次增長22.4%，全國三級、二級公立醫(yī)院次均門診費用分別下降7.9%、5.4%。

集采“兵法”持續(xù)優(yōu)化

藥品和醫(yī)用耗材大幅降價造福了眾多困難群體和低收入患者，對一些家庭而言，更意味著希望。今年1月4日，在抗擊疫情的緊張氛圍中，西安市媒體報道，該市一名1歲多的脊髓性肌萎縮癥患兒順利注射了基因修正藥物諾西那生鈉。該藥品2019年進入中國市場時，每針價格近70萬元，去年經(jīng)過國家醫(yī)保談判以3.3萬元每支的價格進入新版醫(yī)保藥品目錄。

與此同時，吃了“便宜藥”、用了“便宜耗材”是否意味著療效和安全方面打了折扣？這樣的擔憂總會在偶然冒頭的新聞中有所呈現(xiàn)。

2021年，一則“1臺手術(shù)用破4個（集采）球囊”的新聞報道，就推動了全國范圍內(nèi)10位心血管領域?qū)＜议_展獨立的“雙盲”評議。社會對事件的關注度很高，國家醫(yī)保局進行了回應：破裂球囊在集采之前生產(chǎn)；專家們認為，球囊連續(xù)破裂與球囊質(zhì)量無關；國家藥監(jiān)局按照醫(yī)療器械質(zhì)量抽查檢驗有關規(guī)定，委托上海市藥監(jiān)局、廣東省藥監(jiān)局分別對相關產(chǎn)品開展質(zhì)量抽查檢驗，結(jié)果顯示，相關批次球囊抽檢質(zhì)量合格。

顯然，社會的共識在于，藥品和醫(yī)用耗材集采要恪守對質(zhì)量問題“零容忍”的底線，制度設計既要確保擠出價格水分，也要確保中選產(chǎn)品質(zhì)量安全。為配合集采推進，藥監(jiān)部門多次強調(diào)，將所有中選產(chǎn)品列為監(jiān)管重點，按照“四個最嚴”要求開展全周期、全覆蓋監(jiān)管，壓實企業(yè)主體責任，確保“降價不降質(zhì)”。

為了給社會吃下“定心丸”，2021年6月，在國家醫(yī)保局組織指導下，一項基于11萬份北京三甲醫(yī)院真實病歷的研究公布結(jié)果。研究收集了20余家在京醫(yī)療機構(gòu)的真實世界臨床診療數(shù)據(jù)，覆蓋大型三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括患者診斷信息、處方信息、檢查檢驗結(jié)果等。結(jié)果顯示，14個通過仿制藥一致性評價的集采中選仿制藥與原研藥在臨床上具有等效性，不良反應無統(tǒng)計學差異。

同時，國家集采和醫(yī)保談判規(guī)則也圍繞著質(zhì)量和安全持續(xù)優(yōu)化和調(diào)整。比如，2021年11月，胰島素專項國家組織藥品集中采購在上海市開標，全國醫(yī)療機構(gòu)首年采購需求量約為2.1億支，中選產(chǎn)品平均降價48%，預計每年可節(jié)約費用90億元。本次胰島素專項采購是國家組織藥品集采首次拓展到生物藥領域，與化學藥相比，胰島素等生物制劑沒有一致性評價的標準和規(guī)則。這也意味著，胰島素集采無法以通過仿制藥一致性評價作為其實施帶量采購的質(zhì)量標準。

為此，在總結(jié)湖北省武漢市前期開展胰島素地方集采經(jīng)驗的基礎上，胰島素專項國家集采進行了“兵法”優(yōu)化。比如，明確醫(yī)療機構(gòu)報量附帶商品名的部分自主權(quán)利，適當提高中選率，使大多數(shù)競標廠商能獲取一定的市場份額，也可降低患者產(chǎn)品替代的成本和風險。

“基于化學藥集采的經(jīng)驗，管理部門將對集采中標藥品的生產(chǎn)、存儲、使用等環(huán)節(jié)進行嚴格監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量安全，同時藥品不良反應監(jiān)測平臺將對集采藥品相關不良反應進行嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題將及時預警?！北本┐髮W醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心研究員陶立波說。

藥企在科創(chuàng)板掛牌上市

進入2022年，更多藥品走在降價的路上。

近日，國家醫(yī)保局公布，由湖北省牽頭的19省聯(lián)盟中成藥集中帶量采購開標，這也是全國首次中成藥集采，每年可節(jié)約藥費超26億元。此次中成藥集采對“兵法”進一步優(yōu)化，比如入圍采用綜合評分、引入醫(yī)療機構(gòu)認可度指標、日均治療費用最低可中選等。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司負責人表示，集中帶量采購有利于中成藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。在具體品種降價幅度上，不應以降幅高低評判結(jié)果好壞。企業(yè)發(fā)展本身有“高矮胖瘦”之別，價格虛高的程度不一樣，降價幅度不一也是正常的。從總體上看，集中帶量采購在相當程度上去除了價格“浮腫”，引導企業(yè)去掉包袱再出發(fā)。

在中成藥集采消息公布的前一天，國務院常務會議提出，繼續(xù)推進國家層面藥品集采，各地對國家集采外藥品開展省級或跨省聯(lián)盟采購，2022年年底前，國家和省級集采藥品在每個省合計達到350個以上；逐步擴大高值醫(yī)用耗材集采覆蓋面，對群眾關注的骨科耗材、藥物球囊、種植牙等分別在國家和省級層面開展集采。

媒體報道在展露欣喜氣息的同時，也對藥品企業(yè)是否“難以為繼”“創(chuàng)新乏力”抱有疑問?，F(xiàn)實情況如何？“集采進一步促進了企業(yè)經(jīng)營策略轉(zhuǎn)型升級。在新藥研發(fā)方面，公司不斷加大創(chuàng)新投入，推動更多更有創(chuàng)新價值、更符合臨床需求的產(chǎn)品研發(fā)?！痹诮谟诒本┡e行的相關研討會上，浙江省某藥品生產(chǎn)企業(yè)的代表陳楠（化名）作了如上陳述。陳楠所在的企業(yè)共有3個品種的藥品中標國家集采，其中1種藥品在國內(nèi)醫(yī)院的覆蓋率由4%提升至50%以上，在銷售數(shù)量與規(guī)模上呈現(xiàn)了良好的增長態(tài)勢。

2021年11月，國內(nèi)某制藥企業(yè)在科創(chuàng)板掛牌上市。在招股 說明書 中，該企業(yè)描述，某產(chǎn)品中標國家集采后，該產(chǎn)品營業(yè)收入大幅增長，公司2019年、2020年主營業(yè)務收入90%以上來自該產(chǎn)品。該企業(yè)對外公開的信息顯示，營收增長帶動制藥研發(fā)提速，研發(fā)費用及研發(fā)人員數(shù)量持續(xù)增加，2020年研發(fā)費用達8877萬元，同比增長59.62%。

在第五屆中國藥品監(jiān)管科學大會上，中國食品藥品檢定研究院提供的數(shù)據(jù)勾勒了降價背景下國內(nèi)藥企的“畫像”。數(shù)據(jù)顯示，2020年我國制藥業(yè)營收達24857.3億元，實現(xiàn)利潤3506.7億元，同時呈現(xiàn)創(chuàng)新藥品不斷成功、產(chǎn)品開始實現(xiàn)國際化、眾多傳統(tǒng)藥企進入生物制藥領域等新趨勢。

工信部的統(tǒng)計也顯示，“十三五”時期，我國醫(yī)藥工業(yè)規(guī)模以上企業(yè)營業(yè)收入年均增長9.9%，利潤總額年均增長13.8%，均高出全國工業(yè)整體增速；上市企業(yè)研發(fā)費用占銷售收入的比重超過6%，在研新藥數(shù)量躍居全球第二位，1000余個新藥申報臨床試驗，醫(yī)療器械、制藥裝備等領域的一批高端產(chǎn)品填補國內(nèi)空白。

讓醫(yī)生感到輕松要走好第二步

在目送王阿姨走出衛(wèi)生服務站后，接診的醫(yī)生對記者表示，在衛(wèi)生服務站200多種藥品中，國家集采藥品已經(jīng)達80多種。“這些藥品都是前5批國家集采的化學藥，經(jīng)過了一致性評價。如果療效沒有保證，我們也不敢開?！?

該衛(wèi)生服務站的藥房里，外包裝各異的藥盒排滿了幾排藥柜。藥師隨手拿起一盒 苯磺酸氨氯地平片 ，指著盒面類似“√”的圖標說：“印有這個圖標的就是通過仿制藥一致性評價的集采藥品?，F(xiàn)在每片藥不到2毛錢，以前有些品牌的藥是幾元錢一片，價格差別還是很大的?！?

“現(xiàn)在已經(jīng)開展胰島素、中成藥集采，預計今后配備的集采藥品數(shù)量還會增長?！鄙鲜鲠t(yī)生表示，當前關于集采成效的新聞鋪天蓋地，對醫(yī)療機構(gòu)的“作用力”也越來越大?！暗颊哂绕涫抢夏耆艘话悴辉趺纯葱侣?，看了也只是了解大概。因此，如何解釋好政策、平衡好用藥需求，內(nèi)心還是有一定焦慮感?！?

無論是臨床醫(yī)生還是藥房里的藥師都能理解，基于價格的巨大差異，患者難免會對藥品質(zhì)量產(chǎn)生“猜想”，產(chǎn)生基于個體情況的療效感受。打消這些“猜想”，除了耐心地解釋和引導，積極地通過建議渠道將患者的合理訴求反映給集采主導部門，還需要不斷完善診療條件，讓患者在身體、心理上都能獲得治療和安慰。

比如，王阿姨屢次希望社區(qū)衛(wèi)生服務站增設B超項目。實際上，該服務站早已配置了相關設備?！暗珱]有能用機器的人啊，招不到，阿姨您得多等一等。”醫(yī)生只能這么解釋，私底下也感嘆，一方面人難招，另一方面也要關注人力成本，避免招人后財務壓力過大。

醫(yī)療機構(gòu)也要遵循經(jīng)濟規(guī)律運轉(zhuǎn)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于2019年度全國三級公立醫(yī)院、二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關情況的通報顯示，2019年，全國295家三級公立醫(yī)院的醫(yī)療盈余率（即收支結(jié)余）為負，39.04%的三級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率大于50%；醫(yī)務人員滿意度為78.76分，雖然較上年有所提升，但整體仍然偏低。在全國3074家參加考核的二級公立醫(yī)院中，519家醫(yī)院的醫(yī)療盈余率為負，40.60%的醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過50%，醫(yī)務人員最不滿意的是薪酬福利、工作內(nèi)容和環(huán)境。

機構(gòu)的整體情況折射到個人，出現(xiàn)的是疲憊感。2020年12月，清華大學社會學系聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學專業(yè)委員會對全國各級醫(yī)院的1萬多名醫(yī)生開展問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生們處于疲于奔命的工作與生活狀態(tài)中，極少部分醫(yī)生的收入可能較高，大部分醫(yī)生的收入并不高，月收入超過1萬元的醫(yī)生不足30%，57.5%的醫(yī)生認為收入過低、與付出并不匹配。由此，調(diào)查報告認為，當前高速推進的改革與醫(yī)院管理的實踐在產(chǎn)生壓力的同時，也讓醫(yī)生群體感覺“心有余而力不足”。

社會早有共識，推進改革需要醫(yī)務人員的積極參與，兼顧醫(yī)務人員的獲得感，讓醫(yī)生在開出每一片藥時，都能心無旁騖。通過集采、醫(yī)保談判等改革擠出了藥片的價格虛高水分，這是讓醫(yī)生感到輕松的第一步。

第二步該怎么走呢？今年年初的國務院常務會議明確，落實集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推進薪酬制度改革，合理提高醫(yī)務人員收入，更好調(diào)動積極性。