胸腔積液檢查
1、常規(guī)檢查
1）外觀：
漏出液常呈清晰、透明的液體，多為淡黃色，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液可因病因不同顏色有所不同，混濁，比重>1.018。血性胸腔積液可因出血(含紅細(xì)胞)多少呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血(靜脈血樣)性。結(jié)核性胸腔積液可有草綠色、淡黃或深黃色、淡紅色等。膿性積液則呈黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味。阿米巴肝膿腫破入胸腔引起積液呈巧克力色。曲菌或銅綠假單胞菌感染則胸液分別呈黑色和綠色。乳糜胸液呈乳白色，可自凝。
2）細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：
漏出液的細(xì)胞數(shù)較少，有核細(xì)胞數(shù)常少于100*106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)較多，有核細(xì)胞數(shù)常多于500*106/L，以白細(xì)胞為主。肺炎并胸腔積液、膿胸時(shí)細(xì)胞數(shù)可達(dá)10*109/L以上。胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)超過5*109時(shí)，胸腔積液可呈淡紅色，紅細(xì)胞10*1010/L以上，呈肉眼血性胸腔積液，主要見于外傷、腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的血性胸腔積液相鑒別。胸腔積液中以中性粒細(xì)胞為主，提示細(xì)菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥;結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細(xì)胞為主;嗜酸性粒細(xì)胞增多，主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等。惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時(shí)，胸腔積液中間皮細(xì)胞增多，?？沙^5%。非腫瘤性胸腔積液間皮細(xì)胞<1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸腔積液時(shí)胸腔積液中可找到狼瘡細(xì)胞。
2、生化檢查
1)pH：
結(jié)核性胸腔積液、肺炎并發(fā)胸腔積液、類風(fēng)濕性胸腔積液、血胸、膿胸時(shí)胸腔積液pH<7.30，而在膿性胸腔積液、食管破裂所致的胸腔積液下降更顯著，甚至pH<7.0。SLE及惡性胸腔積液時(shí)pH常>7.35。
2)蛋白質(zhì)：
漏出液蛋白含量低，<30g/L，以白蛋白為主，胸腔積液/血液中蛋白質(zhì)含量比值<0.5，黏蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。滲出液中蛋白含量高，>30g/L，胸腔積液/血液中蛋白質(zhì)含量比值>0.5，Rivalta試驗(yàn)陽性。
3)葡萄糖：
正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常正常(>3.35mmol/L)。惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖也多正常。葡萄糖含量下降主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性胸腔積液和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于1.10mmol/L。
4)類脂：
乳糜性胸腔積液中含較多甘油三酯(含量>1.2mmol/L)，且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見于腫瘤、寄生蟲或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂，胸液蘇丹Ⅲ染色呈紅色，而膽固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量高(>26mmol/L)，主要由于膽固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性胸腔積液、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、肝硬化等，通常甘油三酯陰性，蘇丹Ⅲ染色陰性。
3、酶學(xué)測(cè)定
1)腺苷脫氨酶(ADA)：
ADA廣泛存在于機(jī)體的組織細(xì)胞中，其中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞內(nèi)含量高。以>45U/L為升高。結(jié)核性胸腔積液ADA常明顯升高，可高達(dá)100U/L。感染性胸腔積液，如肺炎并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液等ADA也可升高，>45U/L。腫瘤性胸腔積液ADA通常下降(<45U/L，甚至<20U/L)。 ADA<45U/L也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、SLE并發(fā)胸腔積液。
2)乳酸脫氫酶(LDH)：
胸液中LDH含量、胸液LDH/血清LDH的比值有助于判斷胸腔積液性質(zhì)。胸液中LDH含量>200U/L，胸液LDH/血清LDH的比值>0.6，則可診斷為滲出液，反之考慮為漏出液。在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時(shí)LDH可明顯增高，可達(dá)正常血清的10～30倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中LDH比值達(dá)35倍以上。LDH同工酶LDH2增高，提示惡性胸腔積液。而以LDH4、LDH5增高為主，可能為良性胸腔積液。
3)其他：
肺癌 (主要為小細(xì)胞肺癌)胸膜轉(zhuǎn)移并胸腔積液時(shí)胸液中神經(jīng)烯醇化酶(NSE)升高。結(jié)核性胸腔積液中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)明顯升高(≥25u/L)。結(jié)核性胸腔積液溶菌酶活性常>80μg/ml，而惡性胸腔積液溶菌活性<65μg/ml。溶菌酶活性愈高，結(jié)核性胸腔積液可能性愈大。前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴胸腔積液酸性磷酸酶升高。急性胰腺炎、食管破裂、惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時(shí)，胸液淀粉酶可升高。胰腺炎患者約10%可并發(fā)胸腔積液，胰腺酶特別是淀粉酶溢出進(jìn)入胸腔積液中，甚至高于血清淀粉酶水平。
4、癌胚抗原(CEA)及血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原
CEA為多種腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，惡性胸腔積液中CEA含量也增高，可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷的標(biāo)志之一。CEA>10～15μg/L或胸液/血清CEA比值>1，常提示惡性胸腔積液，而CEA>20μg/L，胸液/血清CEA>1診斷惡性胸腔積液的敏感性和特異性均超過90%。胸液CEA對(duì)于腺癌尤其是血清中分泌CEA的胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸腔積液的診斷價(jià)值更高。胸腔積液中CA50水平高于血清，CA50>20U/ml考慮惡性胸腔積液可能。胸液中CA125、CA19-9在惡性胸腔積液中升高，敏感性為100%、36%，特異性為10%和96%，對(duì)惡性胸腔積液診斷有一定的參考價(jià)值。CEA、CA50、CA125、CA19-9等聯(lián)合檢測(cè)用于惡性胸腔積液的診斷有利于提高敏感性和特異性。
5、免疫學(xué)檢查
結(jié)核性和惡性胸腔積液中淋巴細(xì)胞均見升高，前者以CD4 輔助淋巴細(xì)胞為主(65%±)，而后者CD4 細(xì)胞數(shù)量及CD4 /CD8 比值較前者低。腫瘤性胸腔積液胸液IL-1β、IL-2、sIL-2R(可溶性IL-2受體)、IL-6、IL-8、PDGF(血小板衍生的生長(zhǎng)因子)、IFN-γ(γ干擾素)、TNF(腫瘤壞死因子)常下降，且低于結(jié)核性胸腔積液。細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病、癌癥、風(fēng)濕熱伴有胸腔積液胸液中類風(fēng)濕因子滴度常升高，達(dá)1∶160以上。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸液中補(bǔ)體成分(CH50、C3、C4)降低，相反胸液中免疫復(fù)合物含量升高，其胸液含量/血清含量比值常大于1。
6、細(xì)胞學(xué)檢查
惡性胸腔積液約40%～80%患者可檢出惡性細(xì)胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測(cè)陽性率，初次陽性率40%～60%，連續(xù)3次以上可提高達(dá)80%。此外惡性腫瘤是否累及或侵犯胸膜、腫瘤組織細(xì)胞類型、診斷者技術(shù)水平與檢出陽性率密切相關(guān)。胸液中細(xì)胞染色體數(shù)目和形態(tài)變異，若以超二倍體為主、且屬非整倍體有染色體結(jié)構(gòu)異常，則惡性胸腔積液可能性大。應(yīng)用DNA流式細(xì)胞分析儀免疫組織化學(xué)分別檢出胸液中細(xì)胞DNA含量和惡性腫瘤細(xì)胞重要相關(guān)抗原，用于診斷惡性胸腔積液，與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高診斷敏感性。
7、病原學(xué)檢測(cè)
采集胸腔積液于無菌試管內(nèi)，離心沉淀物可行普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培養(yǎng)、沉淀物涂片革蘭染色或抗酸染色分別查找普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌的快速診斷方法詳見結(jié)核病章節(jié)。胸液有時(shí)還需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲(如阿米巴原蟲、肺吸蟲)檢測(cè)。
8、X線檢查
胸腔積液可呈游離性積液，也可因粘連形成局限性積液。游離性積液分布受積液重力、肺組織彈性回縮力、液體表面張力和胸膜腔負(fù)壓影響。在X線胸片上胸腔積液量判斷：積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液，第4與第2前肋間之間屬于中等量積液，積液位于第2前肋間以上為大量胸腔積液。少量積液時(shí)，直立位尤其平臥位X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)積液量達(dá)0.3～0.5L時(shí)，僅示肋膈角變鈍，有時(shí)難以與胸膜增厚鑒別，常需在X線透視下緩慢側(cè)傾斜變換體位加以區(qū)別。隨著積液增多，肋膈角消失，且凹面向上，向外側(cè)的、向上的弧形的積液影。當(dāng)出現(xiàn)大量積液時(shí)，整個(gè)患者胸腔呈致密影、縱隔氣管被推向健側(cè)。局限性積液可發(fā)生于胸腔的任何部位，通常分為葉間積液、肺底積液、肺尖積液、壁層積液和縱隔旁積液。它不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿。葉間或縱隔旁積液普通X線檢查難以與其他疾病相鑒別，常需B超或CT檢查進(jìn)一步確診。
9、超聲檢查
胸腔積液可采用A型或B型超聲儀，目前多采用實(shí)時(shí)灰階B型超聲診斷儀。積液在B超圖像中呈暗區(qū)或無回聲區(qū)，較易區(qū)分，但在積液量甚少時(shí)B超圖像不能很好顯示，使識(shí)別較難，不及CT敏感。B超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺可用于局限性胸腔積液或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療。
10.組織學(xué)檢查
經(jīng)皮胸膜活組織檢查(簡(jiǎn)稱胸膜活檢)對(duì)于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽性率約30%～70%?；顧z大多情況下采用盲檢方法。胸腔積液原因不明者均可應(yīng)用，尤其與胸穿聯(lián)合使用可提高胸膜炎診斷陽性率。有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時(shí)不宜采用。
采用上述各種檢查臨床上仍有20%左右胸腔積液患者病因不明，則可采用胸腔鏡或纖維支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行直視下胸膜腔、肺臟表面的觀察，活檢采樣，創(chuàng)傷性相對(duì)較小，操作較為簡(jiǎn)便，安全，患者易接受，診斷陽性率高，約75%～98%。
